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| | Ja | Nein |
| Haben Sie das Gefühl, dass die Leute in Ihrer Umgebung undeutlich sprechen? | | |
| Haben Sie es schon mal erlebt, dass Sie etwas, was Ihnen gesagt wurde, nicht gehört oder falsch verstanden haben? | | |
| Haben Sie den Eindruck, dass Sie Menschen oft auffordern müssen, das Gesagte zu wiederholen? | | |
| Verstehen Sie Ihre Gesprächspartner am Telefon schlecht? | | |
| Hat sich bereits jemand bei Ihnen beschwert, dass Ihr Fernseher oder das Radio zu laut ist? | | |
| Können Sie das Ticken der Uhr, die Türklingel, einen tropfenden Wasserhahn u. ä. nur schwer hören? | | |
| Verstehen Sie Leute schwerer, wenn Sie deren Gesicht nicht sehen können? | | |
| Wurde Ihnen schon einmal gesagt, dass Sie zu laut sprechen? | | |
| Haben Sie schon einmal ein „Klingeln“ in den Ohren wahrgenommen? | | |
| Finden Sie es anstrengend, sich in Restaurants oder in Umgebungen mit vielen Leuten zu unterhalten? | | |